doi: 10.62486/agmu2024100
ORIGINAL
Nursing
care in threatened preterm labor in the Obstetrics and Gynecology Department of
a hospital
Cuidados de enfermería
en amenaza de parto pretérmino del servicio de Gineco Obstetricia de un
hospital
Ruth N
Bueno-Huaman1, Carmen Villanueva-Sanchez1, Sofía D.
Vivanco-Hilario1, Wilter C. Morales-García1 
*
1Unidad
de Posgrado de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana Unión, Escuela de
Posgrado. Lima, Perú.
Citar como:
Bueno-Huaman RN, Villanueva-Sanchez C, Vivanco-Hilario SD, Morales-García WC. Nursing
care in threatened preterm labor in the Obstetrics and Gynecology Department of
a hospital. Multidisciplinar (Montevideo). 2024;
2:100. https://doi.org/10.62486/agmu2024100
Recibido: 21-12-2023 Revisado:
05-04-2024 Aceptado: 08-08-2024 Publicado:
09-08-2024
Editor: Telmo
Raúl Aveiro-Róbalo
ABSTRACT
The threat of preterm
labor, a pathology endangering the lives of both mother and baby, affects one
in ten births and is a serious public health issue. This research aimed to
manage the nursing care process for a 35-year-old pregnant woman with a threat
of preterm labor, using a purely qualitative approach in a single case study,
applying the five stages of the nursing care process. In the assessment stage,
Maryori Gordon’s 11 functional patterns guide was used, identifying 10 nursing
diagnoses based on NANDA-I Taxonomy II, prioritizing: labor pain, risk of
maternal/fetal dyad alteration, and infection control. The care plan was
developed using NOC and NIC classifications. During the implementation stage,
nursing care focused on pain management, prenatal fetal status, and infection
control. These were evaluated by comparing baseline scores with achievement
scores, resulting in an updated care plan with changes scored at +1, 0, and +2.
In conclusion, the nursing care process was managed, providing quality and
humanized care to the patient.
Keywords: Threat
of Preterm Labor; Nursing Care.
RESUMEN
La amenaza
del parto pretérmino, patología que pone en riesgo la vida de la madre y el
bebé, afecta a uno de cada diez nacimientos y es un problema grave de salud
pública. El objetivo de esta investigación fue gestionar el proceso de atención
de enfermería a una gestante de 35 años con amenaza de parto pretérmino,
utilizando un enfoque netamente cualitativo, teniendo un tipo de estudio caso
único aplicando el método del proceso de atención de enfermería en sus 5
etapas. En la etapa de valoración se aplicó la guía de los 11 patrones funcionales
de Maryori Gordon, identificando 10 diagnósticos de enfermería en base a la
taxonomía II de la NANDA-I, priorizados: dolor de parto, riesgo de la
alteración de la diada materno/ fetal y PC infección; en la planificación se
aplicó el plan de cuidados elaborado con la clasificación NOC y NIC, en la
etapa de ejecución se brindó cuidados de enfermería relacionado a nivel del
dolor, estado fetal prenatal y por último control de infecciones, las cuales
fueron valoradas diferenciando la puntuación basal con la puntuación de logro,
obteniendo como resultado un plan de cuidados actualizado con puntuación de
cambio de +1, 0 y +2. En conclusión, se gestionó el proceso de atención de
enfermería brindando un cuidado de calidad y humanizado a la paciente.
Palabras clave: Amenaza
de Parto Pretérmino; Cuidados de Enfermería.
INTRODUCCIÓN
Según las
últimas estadísticas disponibles, en el mundo anualmente nacen 15 millones de
bebés antes de completar en su totalidad el periodo de gestación, lo que
representa aproximadamente un bebé por cada 10 nacimientos. Además, durante el
parto se registra la muerte de cerca de un millón de niños prematuros
anualmente debido a complicaciones durante el parto, siendo a nivel mundial, el
nacimiento prematuro la principal causa de muerte en niños menores de cinco
años, lo cual se agrava por el hecho de que los nacimientos prematuros aumentan
según las tasas de los países que registran datos estadísticos (Perin, et al,
2022).
Así mismo,
según la Organización Panamericana de la Salud (2019), los nacimientos a raíz
de parto pretérmino son un problema grave de salud pública con gran impacto. En
primer lugar, provoca la exposición del bebé recién nacido a una serie de
complicaciones desde el inicio de su vida lo que aumenta su morbimortalidad y a
la vez acarrea problemas de salud que pueden perdurar hasta la vida adulta. A
nivel mundial, la tasa de nacimientos prematuros se considera que es de al
rededor del 11 % (el 5 % en zonas de Europa, 18 % en zonas de África), es
decir, 15 millones de niños nacen prematuros cada año. Una parte importante de
los nacimientos prematuros se relaciona con las condiciones de vida de las
gestantes y deja manifiesta la importancia de abordar los causantes con un
enfoque diferenciado.
La
incidencia del parto prematuro en el mundo tiene una tasa de 11,1 y varía entre
5 % y 15 %; para el caso de EE. UU. es de 12 %, además esta tasa va en aumento
en otros países, explicándose posiblemente por las inducciones de los médicos
de manera temprana que están logrando mayores posibilidades de vida en los
recién nacidos prematuros (Pacheco, 2018).
Respecto a
los nacimientos prematuros en el Perú de enero a octubre del año 2022 se
registraron 27 383 nacimientos pretérmino, es decir 0,10 % más, en comparación
con lo registrado para igual en el periodo del año 2021, datos obtenidos del
portal web del sistema de registro del certificado de nacido vivo que pertenece
al Ministerio de Salud (Ministerio de Salud, 2022).
A su vez,
según la encuesta demográfica y de salud familiar del año 2020, en donde sus
principales resultados, indica que de la totalidad de nacimientos que se
produjeron en dicho año en el Perú, se produjo un 23 % de nacimientos
prematuros y con bajo peso al nacer el 6,6 % resaltando que son los que tienen
mayor riesgo de infecciones, mortandad de primeros días, probabilidad de
desnutrición y déficit de atención. (Instituto Nacional de Estadistica e
Informática, 2021).
De igual
forma en Lima, en el hospital San Bartolomé, para el año 2018 la tasa de parto
pretérmino se situó en 3,26 %, además, entre las principales comorbilidades que
fueron atendidas se encontraron algunas afecciones presentes en la madre,
relacionadas con el nacimiento pretérmino, entre ellas la anemia, infección
urinaria, ganancia de peso excesiva, el elevado índice de masa corporal
pregestacional, preeclampsia y la rotura prematura de membranas (Huarcaya et
al., 2021).
Se define a
la amenaza de parto pretérmino al cuadro clínico caracterizado por la presencia
de contracciones uterinas regulares con modificaciones cervicales se produce
entre las 22 y 36,6 semanas de gestación en gestantes con membranas amnióticas
íntegras (Cobo y Diago, 2020).
Se
considera prematuro a un bebé que nace vivo sin que logre completar las 37
semanas de gestación, el estadío de prematurez tiene subcategorías basadas
según la edad gestacional, las cuales son: extremadanamente prematuros < de
28 semanas, muy prematuro de 28 a 32 semanas, prematuro entre moderado y tardío
de 32 a 37 semanas. Existen diversas razones por las cuales los bebes pueden
nacer de manera prematura, entre ellas el trabajo de parto espontáneo o por
cesárea debido a indicación del médico (Perin et al., 2022).
El parto
pretérmino (PPT) se define como aquel que se produce entre las 22 y 36 semanas
de gestación. Se considera un problema de gran magnitud en la obstetricia
moderna. Asimismo, se ha asociado con la morbimortalidad en neonatos e
infantes, así como diversos trastornos neurológicos. Dentro de los factores de
riesgo asociados con el riesgo de PPT, destaca el embarazo múltiple, control
prenatal inadecuado, anemia, infecciones del tracto urinario e infecciones
cervicovaginales (Martínez et al., 2022).
Entre las
causas del parto pretérmino se tienen: la infección intrauterina, isquemia
uteroplacentaria, distensión uterina excesiva, enfermedad cervical, reacción
anormal del aloinjerto, fenómenos alérgicos y también trastornos endocrinos
(Tacchino, 2018). Por otra parte, entre los factores de riesgo se tienen los
factores obstétricos, los factores maternos, los factores sociodemográficos y
factores externos (Cobo y Diago, 2020).
La
fisiopatología del parto prematuro presenta una causa multifactorial, y surge
como resultado de una serie de alteraciones en el bebé o en la madre, aunado a
una serie de sucesos fisiopatológicos que conllevan al aumento de citoquinas
proinflamatorias producida en el líquido amniótico (Chang, 2018).
Según Ruoti
(2020) al hablar de amenaza de parto pretérmino se hace referencia a las
contracciones uterinas que se presentan acompañadas de modificaciones del
cérvix, antes de las 36 semanas de gestación. Además, la sintomatología que se
refiere por las gestantes incluye dolor en hipogastrio tipo cólico menstrual,
dolor lumbar sordo, sensación de pesante en la pelvis, secreción vaginal
abundante y sangrado vaginal leve.El tratamiento de la amenaza de parto
pretérmino retrasa el inicio de parto para administrar un ciclo completo de
corticoides y minimizar la ocurrencia del síndrome de insuficiencia
respiratoria. Además, se retrasa el parto para reducir la morbimortalidad
perinatal. (Sant Joan de Déu Barcelona Hospital, 2022). Por otra parte, la
tocólisis se aplica con sulfato de magnesio en dosis de ataque 4 gr. en un
periodo de 20 a 30 minutos, y una dosis de mantenimiento de 1 gr. por hora,
máximo durante 24 horas (Llerena, 2020).
Mediante el
proceso de atención de enfermería (PAE) se aplica un modelo enfocado en el
paciente que: genera mayor autonomía, la continuidad en los objetivos, y la
determinación de la evolución del paciente, si existe registro será posible el
apoyo legal, la información se genera de manera continua y completa, de modo
que quede constancia de ello a fin de posibilitar el intercambio y contraste de
la información. Además, la atención es individualizada bajo un plan escrito de
modo que se disminuyen los errores y del mismo modo la ocurrencia de acciones
reiteradas, y a su vez se considera al paciente como un colaborador activo. Así
mismo el profesional podrá priorizar las acciones de enfermería, establecer las
responsabilidades específicas, planificar y organizar los cuidados (Villalba et
al., 2021).
En relación
a la importancia de los cuidados enfermería especializada es fundamental que
reúna cualidades personales y profesionales, para la preservación, el
restablecimiento y el autocuidado de la vida, fundamentada en la relación
terapéutica entre enfermera-paciente. Por ello, surge la necesidad de
reflexionar sobre la importancia de la especialización en enfermería dirigida a
mejorar la calidad de los servicios sanitarios, para lograr resultados finales
como el alta, la satisfacción y la reducción del periodo de hospitalización del
paciente, mayor productividad, eficiencia y mantenimiento en cuanto al nivel de
calidad de servicio (De Arco et al., 2018).
MÉTODO
El presente
estudio tiene un enfoque cualitativo, tipo caso clínico único, con aplicación
del método científico de proceso de atención de enfermería este método permite
a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática,
pues como indica Nájera et al. (2020), la generaciòn de conocimiento bajo el
método científico es fundamental en la instauraciòn del proceso de atención de
enfermerìa, así como en el desarrollo de modelos y teorìas que respalden el
quehacer de esta profesiòn, es decir la ivnestigaciòn favorece el desarrollo de
habilidades y el descubrimiento de nuevos hechos, segùn los avances de la
técnica, la tecnologìa y el pensamiento. Ademàs, el sujeto de estudio es una
paciente de 35 años de edad, multípara, de 34 semanas de gestación, con
diagnóstico médico amenaza de parto pretérmino, seleccionada a conveniencia de
las investigadoras.
El método
que se utilizó es el proceso de enfermería. Para la valoración se utilizó la
técnica de la observación, información verbal de la paciente, examen físico,
revisión de la historia clínica y para la recolección de los datos se utilizó
el marco de valoración de los 11 patrones funcionales de salud de Marjory
Gordon, luego de realizar el análisis crítico de los datos significativos, se identificaron
10 patrones funcionales alterados.
De cuales
se formularon los diagnósticos de enfermería teniendo en cuenta la taxonomía II
de NANDA I; y para la etapa de planificación se utilizó la taxonomía NOC y NIC;
después del análisis crítico de los datos significativos se formularon 10 los
diagnósticos de enfermería teniendo en cuenta la taxonomía II de NANDA; siendo
priorizados 3: dolor de parto, alteración de la diada materno/fetal, PC
infección. y para la etapa de planificación se utilizó la taxonomía NOC y NIC.
Luego de la
etapa de ejecución de los cuidados enfermeros se culminó el proceso con la
etapa de evaluación que se dio a través de la diferencia de las puntuaciones
final y basal.
PROCESO
DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Valoración
Datos Generales. Nombre: C.R.A Edad: 35
años
Días de
hospitalización: 02 días Fecha de valoración: 03/10/2022 Horas de atención: 12
horas
Diagnóstico
médico: Gestante de 34 semanas 4/7 x ecografía, amenaza de parto pretérmino/
infección del tracto urinario en tratamiento de 3 días.
Motivo de
ingreso: Paciente mujer 35 años de edad, gestante ingresó por emergencia
presentando dolor abdominal bajo con pérdida de líquido amniótico hace 18
horas, hospitalizada al servicio de gineco obstetricia en camilla en compañía
de personal técnico y familiar. Refiere dolor abdominal tipo contracción de
moderada intensidad, hospitalizada con diagnóstico médico de amenaza de parto
pretérmino.
Valoración
según Patrones Funcionales de Salud
Patrón Funcional I:
Percepción – Control de la Salud
Paciente
sin antecedes de enfermedades crónicas y/o intervenciones quirúrgicas, no es
alérgica a medicamentos ni alimentos, con estado de higiene regular, no consume
sustancias nocivas, con segunda dosis de vacuna covid-19, con primera dosis de
vacuna antitetánica. Actualmente por su condición de salud recibe medicación
tocolítico para disminuir el riesgo de parto prematuro. Paciente cuenta con 07
controles prenatales.
Antecedentes
familiares: padres no tienen antecedentes de enfermedades crónicas al igual que
su hermana.
Patrón Funcional II:
Nutricional Metabólico
Paciente
con peso de 55 kilos, talla 1,50 y con un índice de masa corporal de 29,8
(sobrepeso para la edad gestacional); piel normo térmica; temperatura 36,7°C,
mucosas rosadas e hidratadas; apetito normal, paciente con grupo sanguíneo O+,
hemoglobina 15,5g/dl, hematocrito 43 %, plaquetas 339 000 mm3, glucosa 133
mg/dl, urea 19mg/dl, creatinina 0,6mg/dl.
Patrón Funcional III:
Eliminación.
Eliminación
vesical: micción espontanea de aspecto turbio y hematúrica. Paciente refiere
dolor, ardor al orinar y sensación de orinar continuamente. En cuanto al examen
de orina se encontró: aspecto turbio, densidad 1,010, pH: 8, color hematúrico,
proteínas 2(++), leucocitos 25-30 xc, hematíes >100 xc, gérmenes 3(+++),
células epiteliales 35-40 xcg/dl., sangre 3(+++), pus (+++).
Eliminación
intestinal: paciente con deposiciones regulares (una vez al día).
Patrón Funcional IV:
Actividad – Ejercicio
Actividad
respiratoria; paciente ventilando espontáneamente, saturando 95 %, con
frecuencia respiratoria de 20 por minuto, ruidos respiratorios conservados.
Actividad circulatoria: presenta taquicardia sinusal de 120 por minuto, presión
arterial 120/80 mm Hg, llenado capilar < 2 segundos, con vía endovenosa
permeable en miembro superior izquierdo; actividad capacidad de autocuidado:
con grado de dependencia 2 ya que se encuentra en reposo absoluto y necesita
ayuda del personal para cuidados básicos; tono y fuerza muscular conservados.
Patrón Funcional V: Descanso
– Sueño
Paciente
con patrón de sueño alterado, duerme 4 horas durante la noche por presencia de
dolor abdominal por contracciones uterinas. Niega consumo de medicamentos para
dormir.
Patrón Funcional VI:
Perceptivo - Cognitivo
Paciente
lucida, orientada en tiempo, espacio y persona, con escala de Glasgow 15
puntos, sin alteraciones sensoriales. Refiere dolor abdominal de tipo
contracción con un EVA de 6 de 10, tomando posturas para el alivio del dolor,
se evidencia facies de dolor.
Patrón
Funcional VII: Autopercepción –
Autoconcepto
Paciente ansiosa, intranquila;
preocupada por alojamiento de su esposo ya que no son de Cajamarca y no tiene
donde quedarse, no tienen dinero para su alimentación y medicina.
Patrón
Funcional VIII: Relaciones – Rol
Paciente ama de casa, estado civil
conviviente, vive con su esposo e hijo. Comunicativa, colaboradora ante las
preguntas necesarias para la valoración.
Patrón Funcional IX: Sexualidad/Reproducción
Paciente
gestante con 34 semanas de embarazo, con fecha probable de parto el 09/11/22;
gestación número dos actualmente, no tiene antecedentes de abortos, con
exámenes ginecológicos incompletos (solo un control de PAP, cuenta con una
ecografía según programación de sus controles). Mamas blandas sin presencia de
lesiones, simétricas, sin masas, pezones formados, hipo secretantes a la
estimulación, paciente con desconocimiento de la técnica e importancia del
autoexamen de mamas. Útero grávido, paciente refiere percibir movimientos
fetales; genitales conservados: no se evidencia sangrado vaginal.
Patrón
Funcional X: Adaptación – Tolerancia a la Situación y al Estrés.
Paciente refiere sentirse preocupada por
el estado de su salud y desconocimiento de la enfermedad en curso y con
ansiedad anticipatoria.
Patrón
Funcional XI: Valores y Creencias
Paciente de religión católica bautizada
en su religión la cual no anteponen restricciones para su vida cotidiana.
Diagnósticos
de Enfermería Priorizados
Primer
Diagnóstico
Etiqueta
Diagnostica
Dolor de parto (00256).
Características
definitorias: conducta expresiva, expresión facial de dolor, alteración de la
frecuencia y ritmo cardíaco, contracción uterina, postura para aliviar el dolor.
Factores
relacionados: conocimiento inadecuado sobre el parto, percepción del dolor como
negativo y miedo al parto.
Población
en riesgo: mujeres en situación de emergencia durante el trabajo de parto.
Condición asociada: restricción de movilidad prescrita.
Enunciado
diagnóstico: dolor de parto relacionado con conocimiento inadecuado sobre el
parto, percepción del dolor como negativo y miedo al parto, evidenciado por
conducta expresiva, expresión facial de dolor, ansiedad, alteración de la
frecuencia y ritmo cardíaco, contracción uterina, postura para aliviar el
dolor.
Segundo
Diagnóstico
Etiqueta Diagnostica
Riesgo de
Alteración de la Diada Materno/Fetal (00209). Factor de riesgo: cuidado
prenatal inadecuado.
Condiciones
asociadas: complicaciones asociadas.
Enunciado
diagnóstico: riesgo de la diada materno fetal según lo evidenciado por cuidado
prenatal inadecuado asociado a complicaciones del embarazo.
Tercer
Diagnóstico
Etiqueta
Diagnostica
PC Infección Definición:
la infección del tracto urinario se define como el crecimiento de
microorganismos en orina recogida de forma estéril, en un paciente con síntomas
clínicos compatibles, si no hay síntomas el aislamiento de bacterias en el
urocultivo se denomina bacteriuria asintomática y no precisa tratamiento. Según
la sintomatología y los resultados de las pruebas complementarias se puede
diferenciar la pielonefritis aguda o infección del tracto urinario de vías
altas, y la cistitis o infección del tracto urinario de vías bajas (Peréz et
al., 2019).
Los
síntomas de una infección urinaria pueden incluir: dolor o ardor al orinar,
orinar con frecuencia, sentir la necesidad de orinar a pesar de que la vejiga
esté vacía, sangre en la orina. (Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades, 2022).
Para el
diagnóstico de la infección urinaria se realiza la evaluación de una toma de
muestra de orina tales como: análisis de orina en donde se busca glóbulos
blancos, glóbulos rojos, bacterias y analizar ciertas sustancias químicas como
nitritos en la orina; urocultivo este examen se puede hacer para identificar
las bacterias y determinar el mejor antibiótico para el tratamiento. También se
considera exámenes de sangre como un conteo sanguíneo completo y un hemocultivo (Medline Plus,
2022).
Causas: la
infección de las vías urinarias es causada por microorganismos que afectan el
aparato urinario (riñón, uréteres, vejiga o uretra) y con ello se sobrepasa la
capacidad de defensa del individuo. La incidencia de infección de la vía
urinaria en mujeres embarazadas es un poco más alta que en la población no
embarazada, sus repercusiones materno fetales suelen ser graves.
El riesgo
de evolución a pielonefritis es 40 % mayor. Se ha asociado además a mayor
incidencia de preeclampsia, nacimiento pretérmino y bajo peso al nacer
(Castillo y Apolaya, 2018).
Planificación
Primer
Diagnóstico
Dolor de
Parto (00256).
Resultados
de Enfermería
NOC
[2102] Nivel del Dolor
Indicadores
Dolor
referido.
Duración de
los episodios de dolor Expresión facial de dolor Agitación.
Frecuencia
cardiaca.
Intervenciones de enfermería
NIC
[1410] Manejo del Dolor Agudo Actividades
Realizar
una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición,
duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y lo
agudizan.
Preguntar a
la paciente sobre el nivel del dolor que permita su comodidad y tratarlo
apropiadamente intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
Monitorizar
el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la
edad y a la capacidad de comunicación (mediante la escala de EVA).
Administración
de medicamento: nifedipino 10 mg vía oral cada 15 minutos por cuatro dosis si
dinámica uterina mayor o igual de 2 en 10, según protocolo.
Prevenir o
controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
Seleccionar
y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y
preferencias de la paciente (por ejemplo, no farmacológicos) para facilitar el
alivio del dolor, según corresponda.
Segundo
Diagnóstico
Riesgo de
Alteración de la Diada Materno/Fetal (00209)
Resultados
de Enfermería
NOC [0111] Estado Fetal: Prenatal
Indicadores
Frecuencia
cardiaca fetal 120- 160 latidos por minuto. Resultados de la ecografía fetal.
Frecuencia
del movimiento fetal.
Intervenciones
de Enfermería
NIC
[6800] Cuidados del Embarazo de Alto Riesgo. Actividades
Revisar el
historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el
embarazo (prematuridad).
Instruir a
la paciente sobre el uso de fármacos prescritos (tocolíticos y antibióticos).
Instruir a la paciente sobre técnicas de auto monitorización (signos vitales,
monitorización
de la actividad uterina) según corresponda.
Proporcionar
información para identificar signos y síntomas que requieran atención médica
inmediata (hemorragia vaginal roja brillante, pérdida de líquido amniótico,
flujo vaginal inusual, disminución del movimiento fetal, cuatro o más
contracciones por hora antes de las 37 semanas de gestación, cefaleas).
Explicar
los riesgos fetales asociados con partos prematuros en las diversas edades de
gestación.
Remitir a
la unidad de cuidados intensivos neonatales si se prevé un parto prematuro.
Realizar
pruebas para evaluar el estado fetal y la función de la placenta (prueba en
reposo y prueba de estimulación con oxitocina, perfiles biofísicos y pruebas
ecográficas).
Interpretar
las explicaciones médicas de los resultados de las pruebas y procedimientos.
Proporcionar
orientación anticipatoria de las posibles intervenciones durante el proceso del
parto.
Informar
sobre desviaciones de la normalidad en el estado materno y/o fetal
inmediatamente al médico.
Documentar
la educación de la paciente, resultados de laboratorio, resultados de pruebas
fetales y respuestas de la paciente.
Tercer
Diagnóstico
PC
Infección
Resultados
de Enfermería
NOC
[0703] Severidad de la Infección
Indicadores
Inestabilidad
de la temperatura Dolor Colonización del hemocultivo Colonización de urocultivo
Aumento de leucocitos.
Intervenciones
de Enfermería
NIC [6540] Control de Infecciones. Actividades
Instruir a
la paciente acerca de la técnica correcta de lavado de manos.
Realizar
lavado de manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
Garantizar
una manipulación aséptica de todas las vías intravenosas. Fomentar el reposo.
Fomentar la
ingesta de líquidos según corresponda.
Administración
de tratamiento antibiótico: cefazolina 1gr endovenoso cada 8 horas.
Ejecución
|
Tabla 1. Ejecución
de la intervención manejo del dolor agudo para el diagnóstico dolor de parto
|
|
Intervención:
Manejo del dolor agudo (1410)
|
|
Fecha
|
Hora
|
Actividades
|
|
03/10/2022
|
7:30 am
|
Se realizó valoraciones
exhaustivas del dolor que incluyó localización, aparición, duración,
frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y lo agudizan.
|
|
|
8:00 am
|
Se monitorizó el dolor
utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y
a la capacidad de comunicación.
|
|
|
9:00am-12pm
4:00pm
6:00pm
|
Se preguntó a la paciente
sobre el nivel del dolor que permitió su comodidad y tratarlo apropiadamente
intentando mantenerlo en un nivel
igual o inferior.
|
|
|
12:00 pm
|
Se administró nifedipino
10 mg vía oral cada 15 minutos por cuatro dosis si dinámica uterina mayor o
igual de 2 en 10.
|
|
|
12:00 pm
7:00pm
|
Se controló los efectos
secundarios de los medicamentos.
|
|
|
4:00pm
|
Se seleccionó y a poner en
marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias de
la paciente (por ejemplo, no farmacológicos) para facilitar el alivio del
dolor, según correspondió.
|
|
Nota: elaboración a partir
de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). (Butcher, et
al.,2018).
|
|
Tabla 2.
Ejecución de la intervención cuidados prenatales para el diagnóstico riesgo
de alteración de la diada materno/fetal
|
|
Intervención:
Cuidados prenatales (6960)
|
|
Fecha
|
Hora
|
Actividades
|
|
03/10/2022
|
7:30 am
|
Se revisó el historial
obstétrico para ver si había factores de riesgo relacionados con el embarazo
(prematuridad).
|
|
|
8:30 am
|
Se instruyó a la paciente
sobre el uso de fármacos prescritos (tocolíticos y antibióticos).
|
|
|
9:00 am
|
Se instruyó a la paciente
sobre técnicas de auto monitorización (signos vitales, monitorización de la
actividad uterina) según corresponda.
|
|
|
9:00 am
|
Se proporcionó información
para identificar signos y síntomas que requieran atención médica inmediata
(hemorragia vaginal roja brillante, pérdida de líquido amniótico, flujo
vaginal inusual, disminución del movimiento fetal, cuatro o más contracciones
por hora antes de las 37 semanas de gestación,cefaleas).
|
|
|
02:00 pm
|
Se explicó los riesgos
fetales asociados con partos prematuros en las diversas edades de gestación.
|
|
|
11:00 am
|
Se remitió a la unidad de
cuidados intensivos neonatales si se prevé un parto prematuro.
|
|
|
11:00 am
|
Se realizó pruebas para
evaluar el estado fetal y la función de la placenta (prueba en reposo y
prueba de estimulación con oxitocina, perfiles biofísicos y pruebas
ecográficas).
|
|
|
04:00
pm
|
Se interpretó las explicaciones
médicas de los resultados de las pruebas y procedimientos.
|
|
|
10:00 am
|
Se proporcionó orientación
anticipatoria de las posibles intervenciones durante el proceso del parto.
|
|
|
12 pm
|
Se informó sobre
desviaciones de la normalidad en el estado materno y/o fetal inmediatamente
al médico.
|
|
|
A cada
momento
|
Se documentó la educación
de la paciente, resultados de laboratorio, resultados de pruebas fetales y
respuestas de lapaciente.
|
|
Nota: elaboración a partir
de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). (Butcher, et
al.,2018)
|
|
Tabla 3.
Ejecución de la intervención control de infecciones para el diagnóstico PC
infección
|
|
Intervención:
control de infecciones (0703)
|
|
Fecha
|
Hora
|
Actividades
|
|
03/10/2022
|
10:00 am
|
Se instruyó a la paciente
acerca de la técnica
correcta de lavado de manos.
|
|
|
A cada
atención
|
Se realizó el lavado de
manos antes y después de
cada actividad brindada.
|
|
|
A cada
procedimiento
|
Se usó guantes según lo
exigen las normas de
precaución universal.
|
|
|
A cada
procedimiento
|
Se garantizó una
manipulación aséptica de todas las vías intravenosas.
|
|
|
07:00 am
-07:00 pm
8:00
am-12:00 pm- 4:00
pm- 6:00
pm
2:00 pm
|
Se fomentó el reposo.
Se fomentó la ingesta de
líquidos
Se administró tratamiento
antibiótico: cefazolina 1gr endovenoso cada 8 horas.
|
|
Nota: elaboración a partir
de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). (Butcher, et
al.,2018).
|
Evaluación
Resultado: Manejo del Dolor Agudo (1410)
|
Tabla 4. Puntuación
basal y final de los indicadores del resultado nivel del dolor
|
|
Indicadores
|
Puntuación
basal
|
Puntuación
final
|
|
Dolor referido
|
3
|
1
|
|
Duración de los episodios
de dolor
|
3
|
1
|
|
Expresión facial de dolor
|
3
|
1
|
|
Agitación
|
4
|
3
|
|
Frecuencia cardiaca
|
3
|
3
|
|
Nota: elaboración a partir
de la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) (Moorhead et al; 2018)
|
La tabla 4
muestra que la moda de los indicadores del resultado manejo del dolor
seleccionados para el diagnóstico dolor de parto antes de las intervenciones de
enfermería fue de 3 (moderado), después de la administración de las mismas, la
moda fue de 2 (sustancial), corroborado por las mismas manifestaciones de dolor
de parto con cortos episodios de alivio y luego iniciaba los episodios de
dolor, ya que en la condición de la paciente no se utiliza analgésicos, solo
tocolíticos. La puntuación de cambio fue +1.
Resultado:
Estado Fetal Prenatal (0111)
Tabla
5. Puntuación basal y
final de los indicadores del resultado estado fetal: prenatal
|
|
Indicadores
|
Puntuación
basal
|
Puntuación
final
|
|
|
Frecuencia cardiaca fetal
120- 160 latidos por minuto
|
5
|
5
|
|
|
Resultados de la ecografía
fetal
|
5
|
5
|
|
|
Frecuencia movimiento
fetal
|
5
|
5
|
|
|
Nota: elaboración
a partir de la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) (Moorhead et
al; 2018).
|
La tabla 5
muestra que la moda de los indicadores del resultado estado fetal: prenatal
seleccionados para el diagnóstico riesgo de alteración de la diada
materno/fetal antes de las intervenciones de enfermería fue de 5 (sin
desviación del rango normal), después de las mismas, la moda fue de 5 (sin
desviación del rango normal), corroborado por el mantenimiento de los valores
que utiliza medidas preventivas para el control del bienestar tanto de la madre
como el bebé. La puntuación de cambio fue 0.
Resultado:
Control de Infecciones (0703)
Tabla
6. Puntuación basal y
final de los indicadores del resultado control de infecciones
|
|
Indicadores
|
Puntuación
basal
|
Puntuación
final
|
|
Dolor
|
4
|
5
|
|
Colonización del
hemocultivo
|
2
|
4
|
|
Colonización de urocultivo
|
2
|
4
|
|
Aumento de leucocitos
|
2
|
4
|
|
Nota: elaboración a
partir de la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) (Moorhead et
al., 2018).
|
La tabla 6
muestra que la moda de los indicadores del resultado disminución de la ansiedad
seleccionados para el diagnóstico ansiedad antes de las intervenciones de
enfermería fue de 3 (a veces demostrado), después de administración de las
mismas, la moda fue de 4 (frecuentemente demostrado), corroborado por la leve
mejoría de los síntomas de inquietud, nerviosismo, exceso de preocupación y
trastorno de sueño. La puntuación de cambio fue de +2.
RESULTADOS
En cuanto a
la evaluación de la etapa de valoración, la recolección de los datos se obtuvo
de la paciente como fuente principal y como fuente secundaria la historia
clínica. Así mismo, se utilizó la técnica del examen físico como medios de
recolección de la información tanto objetiva como subjetiva. Luego, se proyectó
la información en la guía de valoración basada en los 11 patrones funcionales
de salud de Marjory Gordon. La dificultad en esta fase se debió a la
preocupación por las condiciones socio económica de su esposo y el
desconocimiento de su enfermedad.
En cuanto a
la etapa de diagnóstico se realizó el análisis de los datos significativos
según la taxonomía NANDA-I, arribando a 10 diagnósticos de enfermería de los
cuales se priorizaron tres: dolor agudo; PC: Infección, ansiedad. En esta etapa
se tuvo cierta dificultad para identificar las características definitorias y
los factores relacionados para priorizar el primer diagnóstico.
La etapa de
la planificación se realizó el plan de cuidados en base a los problemas y
necesidades de la paciente, teniendo en cuenta las taxonomías NOC y NIC. Se
realizó el análisis para determinar los resultados de enfermería que tengan
mayor relación con los diagnósticos de enfermería y las intervenciones sean
coherentes a los resultados. Se tuvo que hacer un re análisis y ajustes de los
indicadores de resultado. La dificultad en esta etapa fue la determinación de
la puntuación de los indicadores de resultados tanto en la línea basal como en
la evaluación final, debido a la subjetividad para dicha determinación.
En la etapa
de ejecución se aplicó el plan de cuidados con las actividades planificadas para
cada diagnóstico de enfermería asumiendo el trabajo en equipo
multidisciplinario, se continuó con la recogida y valoración de datos,
anotación de los cuidados de enfermería, asumiendo toda la responsabilidad en
la ejecución del plan, en esta etapa no se evidenció mayores dificultades por
las capacidades del profesional de enfermería en la realización de las
actividades de cada intervención.
Por último,
en la etapa de evaluación se realizó permanentemente la comparación planificada
y sistematizada entre el estado de salud de la paciente y los resultados
esperados, permitiendo una retroalimentación de cada una de las etapas durante
el proceso de cuidado de enfermería. Las dificultades encontradas fue el
constante cambio del plan de cuidados por la situación de salud de la paciente.
DISCUSIÓN
Dolor
de Parto
El dolor de parto se define
como el dolor que se genera a lo largo del proceso de parto se considera único,
resaltando que su desarrollo es diferente en cada gestante, existiendo
diferencias incluso entre las distintas partes en una misma mujer. Así, el
dolor generado en el momento del parto está catalogado entre los dolores más
intensos que puede experimentar una mujer durante su vida (Nájera et al.,
2020).
Respecto al
grado del dolor experimentado en el parto, éste estará sujeto a algunos
factores como pueden ser la tolerancia al dolor de la gestante, la posición en
la que se encuentre el bebé, la intensidad de las contracciones uterinas, cuan
dilatado se encuentre el útero tanto al final de la primera etapa como durante
la segunda, la dilatación del piso pélvico y de la vagina, así mismo de las
experiencias en partos previos (Nájera et al., 2020).
Así mismo,
el dolor durante el parto es resultado de una serie de estímulos fisiológicos,
emocionales, psicológicos y socioculturales que la mujer experimenta el cual
generan que cada mujer perciba el dolor de parto de manera distinta y con un
grado de intensidad distinto, el cual además presenta variaciones en una misma
gestante entre los diferentes partos que tengan (Barrios et al., 2020).
Con
respecto a la paciente el dolor que presenta es de tipo contracción que aumenta
por momentos, evidenciado por la facies, rictus e intranquilidad, ritmo y
frecuencia cardiaca alterados, contracción uterina, y ansiedad. La
sintomatología descrita coincide Nájera et al. (2020), quienes señalan que este
dolor está entre los más intensos que experimenta una mujer, y estará sujeto a
factores como la tolerancia al dolor de la gestante, la posición del bebé, la
intensidad de las contracciones uterinas, la dilatación del piso pélvico y de
la vagina, y las experiencias en partos previos. Así mismo, Barrios et al.,
(2020). señalan que cada mujer percibe el dolor de parto de manera distinta y
con un grado de intensidad distinto, el cual además presenta variaciones en una
misma gestante entre los diferentes partos que tenga.
Respecto al
conocimiento inadecuado sobre el parto, Autor sostiene que está originado por
el limitado accedo a la información desde la etapa preconcepcional lo que puede
provocar a futuro intervenciones quirúrgicas innecesarias como la cesárea,
acompañada de medicalización, incremetando los días de hospitalización y el
gasto económico injustificado, lo que se entiende en muchas ocasiones como un
parto deshumanizado. El profesional en enfermería cumple un papel clave en este
proceso, porque es quien se encarga de además de brindar los cuidados para la
adaptación de la gestante, y preparación psicológica, también proporcionar
información sobre el parto, confort y confianza que conlleve a la satisfacción
de la usuaria, disminuyendo así el riego de morbimortalidad materna. (Choez y
Choez, 2021).
En relación
a la percepción del dolor como negativo y miedo al parto, Cortez et al., (2020)
indica que el “Dolor en el Trabajo de Parto” es considerado uno de los más
significativos, intensos y dolorosos en la vida de la mujer, representando para
la mayoría de las mujeres un dolor severo, y esta percepción puede aumentar la
presencia de depresión o ansiedad en futuros embarazos y a corto plazo puede
dificultar el cuidado del recién nacido, aumenta el riesgo de hospitalizaciones
y/o presencia de problemas en las actividades cotidianas.
Ante este
miedo al parto, el profesional de enfermería brinda cuidados que van más allá
de las intervenciones asistenciales; pues incluye un acompañamiento en el que
se genere empatía, confianza y seguridad en la gestante (Campos y Vàsquez,
2021).
Dado el
desconocimiento sobre el parto prematuro, la gestante manifestó ansiedad, temor
y preocupación sobre las complicaciones para ella y el bebe, por el intenso
dolor presentado antes de completar el periodo de gestación. Esta
sintomatología se alinea con Choéz y Choéz, (2021), quien sostiene que el
desconocimiento sobre el parto surge desde la etapa preconcepcional y que puede
provocar a futuro intervenciones quirúrgicas innecesarias como la cesárea.
Mientras que en cuanto a la ansiedad y miedo al parto, esto se contrasta con
Cortez et al., (2020) quien indica que el dolor de parto es considerado uno de
los más intensos y dolorosos en la vida de la mujer, y esta percepción puede
aumentar la presencia de depresión o ansiedad en futuros embarazos y a corto
plazo puede dificultar el cuidado del recién nacido.
El plan de
cuidados de enfermería dirigidos a la gestante que ha sido diagnosticada con
dolor de parto, incluye el manejo del dolor agudo, con las actividades
descritas a continuación:
Ejecutar la
monitorización, que permita valorar el dolor teniendo en cuenta la
localización, el momento de aparición, duración, frecuencia y la intensidad,
así mismo, factores que aliviarán el dolor o lo volverán más agudo, para ello
se hará uso de la escala de EVA la cual permitirá obtener una puntuación entre
0 (sin dolor) y 10 (dolor insoportable). Es primordial que la intensidad del
dolor de parto se evalúe antes y después de cualquier intervención que pueda
generar dolor, la gestante podrá escoger entre imágenes de rostros que abarcan
desde la sonrisa hasta las muecas de crispación por el dolor o entre frutas de
distintos tamaños para con ello comunicar la intensidad del dolor que siente
(Watson J. , 2022).
El
especialista en enfermería debe considerar administrar nifedipino 10 mg vía
oral cada 15 minutos por cuatro dosis en caso la dinámica uterina sea mayor o
igual de 2 en 10, siendo esta la más recurrente según protocolo, este tipo de
tocolítico inhibe la liberación de depósitos intracelulares de calcio desde el
retículo sarcoplásmico, esto reduce el nivel de concentración de calcio
citoplasmático y un incremento en el flujo de calcio de la célula; y
obstaculiza las interacciones actina-miosina, inhibiendo las contracciones
miometriales y conllevando a la relajación miometrial; a fin de retrasar el
nacimiento, ganando tiempo para administrar maduración pulmonar y neuro
protección, reduciendo el síndrome de dificultad respiratoria y parálisis
cerebral, para el traslado de la paciente hacia un centro de referencia, en caso
fuera necesario (Ruoti, 2020).
Respecto a
la prevención y control de los efectos secundarios de los medicamentos, se
consideró que las terapias combinadas conllevan a una mayor cantidad de efectos
adversos, de modo que el uso de manera pautada debe estar sustentado y llevarse
a cabo bajo monitorización de la madre. En caso como este, en los cuales se
lleva a cabo la introducción de terapia combinada es muy importante que se haya
descartado la infección intra-amniótica. Por lo tanto, es recomendable utilizar
la combinación de nifedipino con atosiban. Además, se debe evitar la terapia
combinada pasadas las 32 semanas de gestación (Sant Joan de Déu Barcelona
Hospital, 2022).
Conjuntamente
se debe vigilar la ocurrencia de posibles reacciones adversas presentadas a
raíz de la administración de tocólisis como pueden ser: efectos secundarios en
la madre (náuseas, mareos, hipotensión, cefalea u otros), efectos secundarios
en el bebé (disminución en el flujo sanguíneo al útero conduciendo a la
disminución en la saturación de oxígeno fetal con el uso de nifedipino,
comprobado en animales, pero no en humanos) (Arce et al., 2020).
Finalmente,
se deberá seleccionar y efectuar intervenciones que se adapten a cada uno de
los riesgos, beneficios y preferencias de la gestante como pudiera ser el caso
de no usar farmacológicos, a fin de lograr el alivio del dolor. Es importante
mencionar que usar técnicas de respiración ayudará a la gestante a mantenerse
en un estado relajado y permitirle a la vez reaccionar de manera positiva ante
la aparición del dolor, lo que le proporcionará una sensación de bienestar y
control; esto debido a que el aumento de oxígeno provee más fuerza y energía, tanto
para la madre y el bebé, así la técnica de respiración se convierte en una
respuesta reflejo del dolor que presenta la madre (American Pregnancy
Association, 2023).
Alteración
de la Diada Materno/Fetal
La
alteración de la relación simbiótica materno/fetal es considerada como el
resultado de comorbilidad o alguna condición especial referente al embarazo,
que pueda comprometer la salud (Herdman y Kamitsuru, 2021).
Respecto,
al cuadro clínico de la amenaza de parto pretérmino, en este caso está
caracterizado por la ocurrencia de contracciones uterinas que se dan de manera
regular con modificaciones cervicales, que además se produce entre las 22,0 y
36,6 semanas de gestación en gestantes con membranas amnióticas íntegras (Cobo
y Diago, 2020).
Se
considera prematuro un bebé nacido vivo antes de que se hayan completado 37
semanas de embarazo. Los bebés pueden nacer de manera prematura debido a un
trabajo de parto prematuro espontáneo o por indicación médica, a fin de
planificar la inducción del parto o adelantar un parto mediante cesárea. Los
nacimientos prematuros obedecen a distintas razones.
La mayoría
de ellos ocurren espontáneamente, pero algunos se deben a razones médicas, como
infecciones u otras complicaciones del embarazo que requieren la inducción
temprana del parto o un parto por cesárea. Entre las causas figuran los
embarazos múltiples, las infecciones y afecciones crónicas como la diabetes y
la hipertensión arterial. A muchos supervivientes les espera una vida de
discapacidad, lo que incluye dificultades de aprendizaje y problemas visuales y
auditivos (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2023).
La paciente
en estudio presenta varios signos que pueden plantear un riesgo para su salud,
como contracciones uterinas e infección del tracto urinario. Estas situaciones
pueden dar lugar a una amenaza de parto pretérmino, es decir, un parto que
ocurre entre las 22 y 36 semanas de gestación. Se considera un problema de gran
magnitud en la obstetricia moderna. Asimismo, se ha asociado con la
morbimortalidad en neonatos e infantes, así como diversos trastornos
neurológicos. Dentro de los factores de riesgo asociados con el riesgo de PPT,
destaca el embarazo múltiple, control prenatal inadecuado, anemia, infecciones
del tracto urinario e infecciones cervicovaginales (Martínez et al., 2022).
Ante esta
situación, es crucial brindar a la paciente una atención y cuidados de
enfermería oportunos. Además, es importante proporcionarle orientación sobre
los posibles signos de alarma tanto para ella como para el feto, con el
objetivo de identificar cualquier cambio o complicación temprana.
Los
factores de riesgo del parto prematuro son diversos tales como longitud
cervical corta, obesidad materna, antecedente de parto pretérmino, edad materna
avanzada, antecedente de cesárea previa, periodo intergenésico corto, periodo
intergenésico largo y primiparidad (Peralta et al., 2022).
En relación
a la revisión del historial obstétrico, se examina si existen factores
relacionados con el embarazo. El historial obstétrico consiste en recopilar
información sobre la salud reproductiva de la mujer, incluyendo datos sobre los
períodos menstruales, el uso de anticonceptivos, los embarazos previos, la
lactancia y la menopausia. Además, a veces se incluye información sobre
condiciones del sistema reproductivo, problemas de fertilidad y complicaciones
durante el parto. También se conoce como antecedentes reproductivos (Artal,
2022).
Se
proporcionó instrucciones a la paciente sobre el uso adecuado de los
medicamentos recetados (tocolíticos). Al utilizar fármacos tocolíticos, es
importante guiar a la paciente para que comprenda los objetivos del tratamiento
y siga estrictamente los criterios de prescripción y las contraindicaciones,
que pueden variar dependiendo del fármaco seleccionado. Asimismo, se deben
tener en cuenta los parámetros de monitorización y consultar con el personal de
salud correspondiente para obtener información detallada al respecto. Además,
se debe instruir a la paciente sobre las técnicas de auto monitorización de los
signos vitales, los cuales reflejan el estado hemodinámico de la paciente y son
indicadores tempranos de posibles disfunciones o problemas dentro del
organismo. Estos signos vitales son clave para identificar áreas deterioradas o
que no se encuentren en óptimas condiciones. Cada uno de los signos vitales se
representa mediante un valor numérico, y en función de estos valores, el
profesional de la salud tomará acciones específicas. Los signos vitales
incluyen la temperatura corporal, la frecuencia respiratoria, el pulso y la
presión arterial. La enseñanza y comprensión de estos parámetros son
fundamentales para que la paciente pueda realizar una vigilancia adecuada de su
estado de salud (Uniteco, 2022).
La
monitorización de la actividad uterina es el registro de las variables
fisiológicas durante el embarazo y el parto, tanto del feto como de la madre.
Principalmente, se monitoriza el embarazo y especialmente el parto, para
prevenir y reducir el riesgo de hipoxia que puede padecer el feto durante el
parto. Sin embargo, existen otros motivos para monitorizar el embarazo y uno de
ellos es para predecir el éxito de inducción del parto. En clínica, se utilizan
distintas técnicas de monitorización como es el caso de la palpación manual, la
toco dinamometría externa (TOCO) y le medición de la presión intrauterina (IUP)
(Sierra, 2020).
Es
importante proporcionar información a la paciente para que pueda identificar
los signos y síntomas que requieren atención médica inmediata. Según Routi
(2020) al hablar de amenaza de parto pretérmino se hace referencia a las
contracciones uterinas que se presentan acompañadas de modificaciones del
cérvix, antes de las 36 semanas de gestación. Además, la sintomatología que se
refiere por las gestantes incluye dolor en hipogastrio tipo cólico menstrual,
dolor lumbar sordo, sensación de pesante en la pelvis, secreción vaginal
abundante y sangrado vaginal leve (Castillo y Apolaya, 2018).
Se deben
explicar los riesgos fetales asociados con los partos prematuros en las
diferentes etapas de gestación. Entre estas complicaciones que se presentan en
algunos casos de nacimiento de bebés prematuros manifestadas en el corto o
largo plazo se incluye el síndrome de distrés respiratorio, la sepsis neonatal,
la hipoglucemia con y la acidosis metabólica, la retinopatía, e incluso la
muerte fetal (Rosado, 2021). Por otra parte, los factores asociados a las
complicaciones son el peso de la madre, una estatura menor a 1,50 metros, los
hábitos alimenticios durante el embarazo y las condiciones del útero (Lestrade
et al., 2020).
En caso de
prever un parto prematuro, es necesario referir a la unidad de cuidados
intensivos neonatales (UCIN). Cuando un bebé nace antes de tiempo y presenta
problemas de salud, es admitido en la UCIN, donde recibe cuidados intensivos
por parte de un equipo de expertos las 24 horas del día. La mayoría de estos
bebés ingresan a la UCIN durante las primeras 24 horas después de su
nacimiento, y el tiempo que permanecen allí depende de su estado de salud.
Algunos bebés solo requieren estar en la UCIN durante unas pocas horas o días,
mientras que otros pueden necesitar semanas o incluso meses de atención
especializada (Gavin, 2019).
Una de las
actividades es realizar pruebas para evaluar el estado fetal que permita
identificar la situación en la que se encuentra el feto en base a parámetros
bioquímicos, biofísicos y biológicos fetales. Si estos parámetros son normales
se habla de bienestar fetal, mientras que, la fluctuación de dichos parámetros
que genere pérdida o compromiso del estado del feto, ha sido conceptuada como
estado fetal no tranquilizador, en sustitución del término clásico de
sufrimiento fetal, cuyos signos clínicos son la taquicardia o bradicardia
fetal, la presencia de meconio o la fluctuación de los movimientos fetales
(Gómez et al., 2022). Las pruebas utilizadas para determinar el estado fetal
son las siguientes: Test basal o monitorización fetal no estresante, Prueba de
la oxitocina, Estimulación vibro-acústica fetal, Perfil biofísico fetal,
Evaluación hemodinámica Doppler (Vásquez et al., 2022).
Interpretar
los resultados de las pruebas y procedimientos implica comprender el propósito
del monitoreo fetal electrónico, que es reducir la morbilidad y mortalidad
neonatal. Numerosos estudios se han realizado para identificar características
de la frecuencia cardiaca fetal que permitan sospechar o detectar de manera
temprana un estado de hipoxia/acidosis fetal. Así mismo, diferentes métodos con
el objetivo de aumentar la detección de este evento y así poder intervenir en
etapas tempranas para prevenir consecuencias adversas como encefalopatía, hipoxia,
parálisis cerebral e incluso la muerte. Estas pruebas forman parte del grupo de
pruebas de bienestar fetal e incluyen el recuento de movimientos fetales, el
perfil biofísico, el perfil biofísico modificado, la velocimetría Doppler y el
monitoreo fetal (Villamil et al., 2022).
Proporcionar
orientación anticipatoria sobre las posibles intervenciones durante el proceso
de parto implica informar sobre la posibilidad de programar una cesárea. Sin
embargo, en la mayoría de los casos, un parto vaginal es el objetivo deseado.
En algunas situaciones, puede ser necesario realizar una cesárea debido a
problemas relacionados con el bebé, la madre o el paso del bebé por el canal de
parto. Algunas de las razones por las cuales se puede requerir una cesárea
incluyen problemas de salud continuos o emergentes durante el embarazo que
aumentan los riesgos asociados con un parto vaginal (Freeborn et al., 2022).
En casos en
los que la frecuencia cardíaca del bebé sea anormal y los resultados de las
pruebas indiquen un problema significativo, es más probable que la mujer
necesite someterse a una cesárea de emergencia. La asfixia perinatal es una
condición que ocurre cuando el feto no recibe suficiente oxígeno en el útero o
el bebé experimenta una falta de oxígeno durante el trabajo de parto o poco
después de nacer (Flickr, 2019).
En el
historial de enfermería, se documenta la educación proporcionada a la paciente,
los resultados de los análisis de laboratorio, los resultados de las pruebas
fetales y las respuestas de la paciente. Su objetivo es optimizar la
comunicación entre los miembros del equipo de salud y garantizar la continuidad
en la atención. Además, respaldan legalmente en caso de posibles reclamaciones
y permiten evaluar retrospectivamente la calidad de los cuidados brindados. Es
importante destacar que los pacientes tienen derecho a solicitar acceso a esta
información.
También son
evidencia del cuidado proporcionado y del cumplimiento de las indicaciones, lo
cual tiene relevancia legal. La norma técnica de salud establece un manejo
estandarizado del contenido básico a ser registrado, respetando los aspectos
legales y administrativos del proceso de atención de salud (Soza, et al.,
2020).
PC
Infección
Las
infecciones de vías urinarias se caracterizan por la presencia y multiplicación
de microorganismos en el sistema urinario, los cuales tienen la capacidad de
invadir los tejidos y generalmente se manifiestan a través de la presencia de
bacterias en la orina. Estas infecciones del tracto urinario pueden causar
alteraciones tanto funcionales como morfológicas. Durante el embarazo, estos
cambios son más pronunciados debido a la dilatación pielocalicial que resulta
en estasis, así como a los cambios fisiológicos como la variación del pH y el
influjo de progesterona. En consecuencia, las infecciones urinarias se
convierten en la segunda patología más frecuente en el embarazo, después de la
anemia (Oviedo, 2022).
Según
Lalupú (2020) los síntomas más frecuentes de la infección urinaria en gestantes
son la disuria es decir dolor o ardor al orinar, polaquiuria que consiste en la
sensación de orinar frecuentemente, turbidez y olor fétido de la orina, tenesmo
vesical, hematuria la cual es presencia de sangre en la orina.
Durante el
embarazo, las infecciones urinarias son comunes, causadas por microorganismos
que causan daño al aparato urinario, afectando el nivel de defensa de la
persona. Además, este tipo de infección tiene mayor prevalencia en mujeres
embarazadas que en las no gestantes, representando un riesgo tanto para la
madre como para el feto, que puede conllevar a mayor incidencia de
preeclampsia, nacimiento pretérmino y bajo peso al nacer (Castillo y Apolaya,
2018).
Durante el
embarazo, las infecciones urinarias, que incluyen la bacteriuria asintomática,
la cistitis y la pielonefritis aguda, son complicaciones frecuentes. Estas
infecciones se producen debido a los cambios anatomo-fisiológicos que
experimentan las mujeres embarazadas. Es fundamental diagnosticar y tratar
estas infecciones de manera temprana para evitar posibles secuelas tanto para
la madre como para el feto. El diagnóstico se realiza mediante la
identificación de un patógeno a través de un urocultivo, siendo la Escherichia
coli el microorganismo más comúnmente encontrado. El tratamiento consiste en la
administración de antibióticos, y la gestión de la infección puede ser
ambulatoria u hospitalaria según la situación clínica (Barrios et al., 2020).
En el caso
de la paciente en estudio, fue admitida en el hospital con el diagnóstico de
infección del tracto urinario. Presentaba síntomas como micción espontánea de
aspecto turbio y sanguinolento, dolor y ardor al orinar, y frecuencia urinaria
aumentada. Además, se obtuvo un resultado positivo en el urocultivo para
infección urinaria. En consecuencia, se le administró tratamiento con
antibióticos. Esta sintomatología abarca por completo la presentada por Lalupú (2020)
quien menciona a la disuria, turbidez y olor fétido de la orina, tenesmo
vesical y hematuria, como síntomas principales de la infección urinaria.
Los
investigadores no saben realmente qué causa un parto prematuro ciertas
afecciones pueden incrementar el riesgo de un parto prematuro, como las
siguientes: infecciones vaginales, infecciones del tracto urinario, la ruptura
prematura de membrana, problemas hipertensivos como la preeclampsia y la
anemia. (Murguia, 2021)
Es
importante instruir a la paciente sobre la técnica adecuada de lavado de manos,
puesto que la correcta técnica del lavado de manos limitará la transferencia de
microorganismos patógenos entre personas. Así, si el personal de salud, se lava
las manos tes y después del contacto con cada paciente y la ejecución de
procedimientos, disminuye la diseminación bacteriana., pues se destruyen los
gérmenes patógenos que generan infecciones nosocomiales (Sánchez et al., 2020).
Además, es
necesario utilizar guantes de acuerdo con las normas de precaución universal.
Se deben
usar guantes siempre que se prevea algún contacto con sangre, fluidos
corporales, secreciones, excreciones y objetos contaminados, para tocar
membranas mucosas y piel expuesta (Maldonado, 2023).
Es
fundamental asegurar una manipulación aséptica de todas las vías intravenosas,
que consiste en la introducción de soluciones al torrente circulatorio a través
de una vena utilizando una técnica aséptica durante el procedimiento. Esto
implica limpiar adecuadamente el tapón del volutrol y/o el tapón del catéter
salinizado para evitar la contaminación. Es esencial tener precaución con las
infecciones debido a una mala técnica aséptica al desinfectar la piel antes de
la administración en bolo. Asimismo, es importante prevenir las complicaciones
más comunes que pueden surgir durante la terapia endovenosa, como la
extravasación, flebitis, tromboflebitis, infecciones, equimosis y hematomas
(Ministerio de Salud, 2021).
Además, se
debe promover el reposo en aquellas gestantes que enfrentan situaciones de
riesgo que podrían comprometer la salud de la madre o del bebé. El reposo puede
ser relativo o absoluto, siendo este último más restrictivo. En el caso del
reposo absoluto, la gestante solo debe levantarse de la cama para ir al baño.
Es importante destacar que la duración del reposo puede variar y debe
mantenerse hasta que la mujer reciba nuevas indicaciones por parte del
especialista (Catena et al., 2022).
Se
recomienda la ingesta adecuada de líquidos en la gestación, pues se producen
cambios en el cuerpo de la mujer, como el aumento gradual de peso. El volumen
total de agua en el cuerpo de una mujer sana aumenta de 6 a 8 litros. Este volumen
adicional de líquido se distribuye de la siguiente manera: líquido amniótico,
cuyo volumen varía entre 500 ml y 1200 ml; la placenta, compuesta en un 85 % de
agua, que facilita el intercambio de agua, nutrientes, oxígeno y desechos con
el feto; y la expansión del volumen plasmático, que aumenta entre un 40 % y un
50 % durante el embarazo. El aumento asegura una adecuada irrigación sanguínea
de la placenta sin comprometer otros órganos maternos, y actúa de reserva ante
hemorragias (Ospedyc, 2023).
En cuanto
al tratamiento antibiótico, se recomienda administrar cefazolina 1 gramo por
vía intravenosa cada 8 horas. La cefazolina es un bactericida, inhibe el tercer
y último paso de la síntesis de la pared bacteriana, uniéndose específicamente
a unas proteínas denominadas PBPs; proteínas presentes en todas las células
bacterianas, aunque la afinidad hacia las mismas varía de una especie
bacteriana a otra. Una vez fijado el antibiótico a estas proteínas, la síntesis
de la pared bacteriana queda interrumpida y la bacteria experimenta la una
autolisis. (Vademecum, 2021)
CONCLUSIONES
La
aplicación del proceso de atención de enfermería como un método facilitó
brindar atención de enfermería a una paciente con amenaza de parto pretérmino,
lo que permitió organizar los cuidados de enfermería de una forma sistemática,
lógica, ordenada, con resultados favorables.
La
valoración de enfermería se realizó aplicando la guía de valoración de los 11
patrones funcionales de Marjory Gordon, por ser un instrumento holístico,
objetivo y preciso, es la base para la identificación de los diagnósticos de
enfermería pertinentes.
Los
diagnósticos de enfermería seleccionados según la taxonomía NANDA-I evidenció
la situación actual de la paciente, así como los problemas potenciales y de riesgos
que pudieran influenciar en la evolución. La planificación de los resultados y
cuidados de enfermería se estableció en base a las taxonomías NOC y NIC,
permitiendo la valoración de los resultados.
La puesta
en práctica del plan de cuidados de enfermería permitió seguir recolectando y
valorando nuevos datos y manteniendo el plan de cuidados actualizado de manera
permanente, que ayudaron para la resolución de problemas y las necesidades. La
condición de estabilidad y mejora de la paciente dependió de las respuestas
favorables de los cuidados de enfermería y del seguimiento a los mismos.
Finalmente,
el manejo de la interrelación NANDA-I, NOC y NIC por parte de los profesionales
de enfermería, permite la utilización de un lenguaje unificado que facilita el trabajo
de enfermería.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
American Pregnancy Association (2023). Patrones de Respiración durante el
Parto. Recuperado de: https://americanAmerican-American-Pregnancy-Association-Association.org/es/healthy-American-American-Pregnancy-Association-Association/labor-and-birth/patterned-breathing/
2.
Arce, V. R., Vázquez, S. R., & Gutiérrez, M. T. (2020). Actualización en el
manejo de labor de parto pre-término. Revista Médica Sinergia, 5(1), 3.
3.
Artal-Mittelmark, R. (2022). Factores de riesgo para complicaciones durante el
embarazo.
4.
Manual MSD versión público en general. Recuperado de: https://www.msdmanuals.com/es-mx/hogar/salud-femenina/embartalarazo-de-alto-riesgo/factores-de-riesgo-para-el-embarazo-de-alto-riesgo
5.
Barrios, M. V., Díaz-Jiménez, D., & Reina-Caro, A. J. (2020). Alternativas
para el manejo del dolor intraparto. SANUM: revista científico-sanitaria, 4(2),
38-45.
6. Butcher, H.
K., Bulecheck , G. M., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2018). Clasificación
de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier España.
7.
Sant Joan de Déu Barcelona Hospital (18 de abril de 2022). Amenaza de parto
pretérmino. Recuperado de: https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-
materna-obstetrica/amenaza_de_parto_pretermino_hcp_hsjd.pdf
8.
Castillo, Q. D., Lucía, A., & Apolaya-Segura, M. (2018). Prevalencia de
infección de la vía urinaria y perfil microbiológico en mujeres que finalizaron
el embarazo en una clínica privada de Lima, Perú. Ginecología y obstetricia de
México, 86(10), 634-639.
9.
Campos-Quintero, L., & Vásquez-Truisi, M. L. (2021). El cuidado de
enfermería generador de confianza de la mujer durante el trabajo de parto.
Revista colombiana de enfermería, 20(1), e031-e031.
10.
Catena, ME, Zermiani, M., Gutiérrez, SA, & Garrido, L. (2022, 14 de junio).
¿Cuándo está indicado el reposo absoluto en el embarazo? Reproducción Asistida
ORG. https://www.reproduccionasistida.org/reposo-absoluto-en-el-embarazo/
11. Chang
Jiménez, W. D. R. (2018). Amenaza de parto
pretermino en una gestante multípara de 35 semanas (Bachelor’s thesis,
BABAHOYO, UTB 2018).
12.
Choez, V., & Choez, M. M. L. (2021). El Autocuidado y parto humanizado en
adolescentes. Revista Científica Biomédica Higía de la Salud, 4(1).
13.
Cobo Cobo, Teresa, Diago Almela, Vicente (2020). Revista oficial de la Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia. https://sego.es/documentos/progresos/v63-2020/n5/GAP-
Parto_pretermino_2020.pdf
14.
Cortés, F., Merino, W., & Bustos, K. (2020). Percepción del dolor durante
el trabajo de parto. Una revisión de los factores involucrados. Rev Chil Anest,
49(5), 614-624.
15.
Villalba, A. I. F., Lapuente, J. M., Sánchez, M. R., Cuartero, M. D., Castillo,
A. G., & de Buen, S. P. (2021). Caso clínico. Proceso de atención enfermero
de una gestante en trabajo de parto con cesárea anterior y rotura incompleta de
cicatriz uterina. Revista Sanitaria de Investigación, 2(12), 320.
16.
De Arco Canoles, O., & Suarez Calle, Z. (13 de abril de 2018). Universidad
y Salud artículo de revisión. Obtenido de http://www.scielo.org.co/pdf/reus/v20n2/0124-7107-reus-20-02-
00171.pdf
17.
Flickr, S. en. (Dakota del Norte). ¿Cuáles son algunas complicaciones comunes
durante el trabajo de parto y el parto? https://espanol.nichd.nih.gov/ . Recuperado el
29 de noviembre de 2023 de https://espanol.nichd.nih.gov/salud/temas/labor-delivery/informacion/complicaciones
18.
Freeborn, D., Trevino, H. M., & Burd, I. (12 de 01 de 2022). Obtenido de https://myhealth.ucsd.edu/Spanish/RelatedItems/3,82679
19.
Gavin, M. L. (2019). Cuando su bebé está en la unidad de cuidados intensivos
neonatales (UCIN). NEMOURS Kids Health. https://kidshealth.org/es/parents/nicu-caring.html
20.
Gómez, J., Lozadz, C. C., y Faneite, P. (2022). Integración de las pruebas de
bienestar fetal anteparto: propuesta de un perfil biofísico fetal extendido.
Gaceta Médica de Caracas, 130(2).
21.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2021). Diagnósticos Enfermeros:
Definiciones y Clasificación 2021-2023. Elsevier.
22.
Huarcaya-Gutierrez, R., Cerda-Sanchez, M., & Barja-Ore, J. (2021). Factores
de riesgo asociados al parto pretérmino en madres jóvenes atendidas en un
hospital de Perú. Medisan, 25(2), 346-356.
23.
Infección urinaria. (2022, 8 de agosto). Cdc.gov.
https://www.cdc.gov/antibiotic-use/sp/uti.html Instituto Nacional de
Estadistica e Informática. (mayo de 2021). Obtenido de https://proyectos.inei.gob.pe/endes/2020/INFORME_PRINCIPAL_2020/INFORME_PRI
NCIPAL_ENDES_2020.pdf
24.
Lalupú Lalupú, M. C. (2020). Tratamiento en infecciones urinarias en gestantes
del Establecimiento de Salud I-2 Monte Castillo 2019.
25.
Lestrade, O. D. T., Pacheco, I. H., Nuñez, C. M., & Ledezma, J. C. R.
(2020). Infección urinaria como factor de riesgo para parto pretérmino. Journal
of Negative and No Positive Results, 5(11), 1426-1443.
26.
Llerena Vicuña, E. V. (2020). Uso del Sulfato de Magnesio como neuro protector
en el parto prematuro.
27.
Maldonado, DS (2023, 22 de febrero). Elementos de protección personal de salud
y bioseguridad . ElHospital. https://www.elhospital.com/es/noticias/equipos-de-proteccion-para-trabajadores-y-profesionales-de-la-salud
28.
Manual de recomendaciones en el embarazo y parto prematuro. (2019). Uruguay.
Ministerio de Salud Organización Panamericana de La Salud Metada. https://iris.paho.org/handle/10665.2/53940?locale-attribute=es
29.
Martínez Ramos, A. J., Flores, H. V., Quezada, J. C. R., Melgarejo, J. A.,
& Saldaña Diaz, C. V. (2022). Estudio de caso control en amenaza de parto
pretermino y sus factores de riesgo en gestantes en un hospital de referencia
del Peru durante la pandemia COVID-
30.
Memorias del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, 20(1),
39-45. Ministerio de Salud (29 de abril de 2021). Guía de Procedimiento de
Enfermería: “Administración segura de medicamentos endovenosos”
31. Moorhead,
S., Swanson, E., Johnson, M., & Maas, M. L. (2018). Clasificación
de Resultados de Enfermería. Barcelona: Elsevier Esapaña.
32.
Murguia-Ricalde, F. N., Indacochea-Cacéda, S., Quezada, J. C. E. R., &
Jhony, A. (2021). Factores de riesgo maternos asociados a parto prematuro en
gestantes adolescentes atendidas en el Hospital Nacional Dos de Mayo año 2018
al 2019, Lima-Perú. Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal, 10(2),
35-41.
33.
Medline Plus . (15 de agosto de 2022). Obtenido de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000521.htm
34.
Nacimientos prematuros . (Dakota del Norte). Quien.int. Recuperado el 29 de
noviembre de 2023 de https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth
35.
Nacimientos prematuros en el Perú se incrementan un 6.89 % en lo que va del
2022 . (Dakota del Norte). Gob.pe. Recuperado el 29 de noviembre de 2023, de https://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/668468-nacimientos-prematuros-en-el-
peru-se-incrementan-a-6-89-en-lo-que -va-del-2022.
36.
Nájera, G. F. R., Barquero, F. A. C., & Bermúdez, C. A. U. (2020).
Analgesia obstétrica para el parto vaginal: eficacia y efectos adversos.
Revista Médica Sinergia, 5(01), 332.
37.
Ospedyc (31 de enero, 2023). La importancia de la hidratación durante y después
del embarazo. Recuperado de: https://www.ospedyc.org/la-importancia-de-la-hidratacion-durante-y-
despues-del-embarazo/
38.
OMS (2023). Nacimientos prematuros. Recuperado de:
https://www.who.int/es/news-room/fact- sheets/detail/preterm-birth
39.
Oviedo, P. L. (2022). Infección de vías urinarias en mujeres gestantes. Revista
Médica Sinergia, 6(12).
40.
Pacheco-Romero, J. (2018). Parto pretérmino, avances y retos: A manera de
prólogo. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 64(3), 393-398.
41.
Peralta, F. D. A., Gonzales-Medina, C., León, P. M., Caja, M. M., Alvarado, S.
M., Oliva, V. V., & Reyes, K. F. M. (2022). Factores de riesgo para parto
pretérmino idiopático según prematuridad. Revista Peruana de Investigación
Materno Perinatal, 11(1), 18-25.
42.
Pérez, R. P., Ortega, M. J. C., Álvarez, J. A., Baquero-Artigao, F., Rico, J.
C. S., Zúniga, R. V.,... & de Liria, C. R. G. (2019, June). Recomendaciones
sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. In Anales de
Pediatría (Vol. 90, No. 6, pp. 400-e1). Elsevier Doyma.
43.
Perin, J., Mulick, A., Yeung, D., Villavicencio, F., Lopez, G., Strong, K. L.,
Prieto-Merino, D., Cousens, S., Black, R. E., y Liu, L. (2022). Global,
regional, and national causes of under-5 mortality in 2000–19: an updated
systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals.
The Lancet. Child & Adolescent Health, 6(2), 106–115. https://doi.org/10.1016/s2352-4642(21)00311-4
44. Rosado
Muñoz, J. A. (2021). Complicaciones del
recién nacido por parto pretérmino del hospital básico El Empalme, 2020
(Bachelor’s thesis, La Libertad: Universidad Estatal Península de Santa Elena,
2021).
45.
Ruoti, M. (2020). Tocoliticos en la amenaza de parto prematuro. Anales de la
Facultad de Ciencias Médicas (Asunción), 53(3), 115-130
46.
Sánchez García, Z. T., & Hurtado Moreno, G. (2020). Lavado de manos.
Alternativa segura para prevenir infecciones. Medisur, 18(3), 492-495.
47.
Sierra García, A. (2020). Caracterización de la respuesta mioeléctrica uterina
en inducciones mecánicas del parto mediante registros electrohisterográficos
(Doctoral dissertation, Universitat Politècnica de València)
48.
Soza Diaz, C. D. F., Bazán Sánchez, A. C. L., & Diaz Manchay, R. J. (2020).
Percepción de las enfermeras sobre el uso de sus registros para garantizar la
continuidad del cuidado. Ene, 14(1).
49.
Uniteco (21 de enero de 2022). Constantes vitales, las principales señales de
vida. Obtenido de https://www.unitecoprofesional.es/blog/constantes-vitales-principales-senales-vida
50.
Vademecum. (noviembre de 2021). Obtenido de: https://www.unitecoprofesional.es/blog/constantes-vitales-principales-senales-vida/
51.
Villamil, P. C. G., Acuña Pradilla, C., Caicedo Goyeneche, A. P., Rosas Pabon,
D., & Paba Rojas, S. P. (2022). Monitoreo fetal: principios
fisiopatológicos y actualizaciones. Archivos de Ginecología y Obstetricia,
60(1), 47-70.
52.
Watson, J. C. (2022). Evaluación del dolor. Manual MSD versión para
profesionales. Retrieved November 29, 2023, from
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos- neurol%C3%B3gicos/dolor/evaluaci%C3%B3n-del-dolor
Dic, 3. (s/fa). Manual de recomendaciones en el embarazo y el parto prematuro.
Paho.org. Recuperado el 8 de enero de 2024, de https://www.paho.org/es/documentos/manual-recomendaciones-embarazo-parto-prematuro
FINANCIACIÓN
No
existe financiación para el presente trabajo.
CONFLICTO
DE INTERES
Los
autores declaran que no existe conflicto de interés.
CONTRIBUCIÓN
DE AUTORÍA
Conceptualización:
Ruth N Bueno-Huaman, Carmen
Villanueva-Sanchez, Sofía D. Vivanco-Hilario, Wilter C. Morales-García.
Investigación:
Ruth N Bueno-Huaman, Carmen
Villanueva-Sanchez, Sofía D. Vivanco-Hilario, Wilter C. Morales-García.
Metodología:
Ruth N Bueno-Huaman, Carmen
Villanueva-Sanchez, Sofía D. Vivanco-Hilario, Wilter C. Morales-García.
Administración
del proyecto: Ruth N Bueno-Huaman, Carmen Villanueva-Sanchez, Sofía D. Vivanco-Hilario, Wilter
C. Morales-García.
Redacción-borrador
original: Ruth N Bueno-Huaman, Carmen Villanueva-Sanchez, Sofía D. Vivanco-Hilario, Wilter
C. Morales-García.
Redacción-revisión
y edición: Ruth N Bueno-Huaman, Carmen Villanueva-Sanchez, Sofía D. Vivanco-Hilario, Wilter C.
Morales-García.